sábado, 25 de octubre de 2014
Aportaciones y Limitaciones del DSM-5 desde la Psicología Clínica.
Aportaciones y Limitaciones del DSM-5 desde la Psicología Clínica.
Enrique Echeburúa1, Karmele
Salaberría2, Marisol Cruz-Sáez3
1 Universidad del País Vasco (UPV/EHU), España Cibersam. 2 Universidad del País Vasco (UPV/EHU), España. 3 Universidad del País Vasco (UPV/EHU), España.
Resumen
La reciente publicación del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (5a edición) por la Asociación Americana de Psiquiatría ha suscitado un gran debate. Una clasificación efectiva requiere un sistema fiable y válido de los cuadros clínicos para facilitar la comunicación, elegir los tratamientos, señalar la etiología, predecir los resultados y proporcionar una base sólida para la investigación. El DSM-5 es una clasificación categorial de los trastornos mentales, pero estos no siempre encajan adecuadamente dentro de los límites de un trastorno único. Hay algunas aportaciones interesantes del DSM-5, como los capítulos de adicciones y de trastornos de la personalidad. Las adicciones ya no se limitan a las sustancias químicas, sino que se extienden a los excesos conductuales (por ejemplo, el trastorno del juego). Los trastornos de personalidad no se han modificado, pero se ha añadido un modelo alternativo en la Sección III basado en un enfoque dimensional que podría sustituir a las categorías actualmente existentes. El motivo más importante de controversia es el aumento de diagnósticos psiquiátricos, así como una exigencia menos estricta para los criterios diagnósticos en las categorías antiguamente existentes. Se comentan finalmente algunas cuestiones no resueltas con vista a investigaciones futuras.
Introducción
Los trastornos mentales son patrones de comportamiento de significación clínica que aparecen asociados a un malestar emocional o físico de la persona, a una discapacidad, al deterioro en el funcionamiento cotidiano, a la pérdida de libertad o incluso a un riesgo significativamente aumentado de implicarse en conductas contraproducentes o de morir prematuramente.
Según el estudio europeo dirigido por Wittchen et al. (2011), el 32.8% de los europeos sufre un trastorno mental, pero solo un tercio de ellos recibe tratamiento. Asimismo, según un estudio reciente de este mismo grupo en relación con los costes (Olesen, Gustavsson, Svensson, Wittchen, Jönsson et al., 2012), los trastornos mentales (ansiedad, depresión, adicciones, trastornos de la infancia y adolescencia, etcétera) y neurológicos (tumores cerebrales, migrañas y cefaleas tensionales, trastornos del sueño, enfermedad de Parkinson, demencias, etcétera) suponen uno de los mayores retos económicos para la sanidad europea.
Por lo que a España se refiere, según la última Encuesta Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad (Instituto Nacional de Estadística, 2006), el 21.3% de la población adulta (un 26.8% de las mujeres y un 15.6% de los hombres) presenta riesgo de mala salud mental, que se acrecienta a medida que avanza la edad. Además, el porcentaje de pacientes en los Centros de Atención Primaria con una demanda de asistencia psicológica es de alrededor del 30% (Gili, Roca y Serrano, 2006).
Además del aumento de los trastornos mentales, las demandas terapéuticas de la población han cambiado considerablemente en los últimos años. Ahora se tiende a consultar, además de por los cuadros clínicos "tradicionales" (depresión, trastornos de ansiedad, esquizofrenia, adicciones, entre otros), por problemas "menores", derivados de una mayor intolerancia al sufrimiento por parte de los pacientes. Estos problemas, que no constituyen propiamente trastornos mentales, reflejan una patología del sufrimiento o de la infelicidad, es decir, una situación de insatisfacción personal que no tiene en muchos casos una significación clínica. Entre ellos se encuentran el duelo por la pérdida de un ser querido, los conflictos de pareja o la ruptura de pareja no deseada, las dificultades de convivencia con
los hijos adolescentes, los problemas de estrés laboral, la adaptación a nuevas situaciones en la vida o la convivencia con enfermos crónicos o incapacitados (Echeburúa, Salaberría, Corral y Cruz-Sáez, 2012).
En las clasificaciones psiquiátricas estos problemas adaptativos se denominan "códigos Z" y son un reflejo de la psicopatologización de las dificultades de la vida cotidiana, así como de los efectos de una sociedad individualista, con una carencia creciente de redes de apoyo familiar y social, que favorece la soledad y la incomunicación. El volumen de las consultas de este tipo puede suponer entre el 20% y el 30% de las demandas asistenciales en un Centro de Salud Mental (Ortiz, González y Rodríguez, 2006).
Estas nuevas demandas terapéuticas están relacionadas con cambios sociales (entre ellos, el envejecimiento de la sociedad y los trasvases de población) y con una mayor exigencia de calidad de vida por parte de los pacientes, pero también con la medicalización de la vida diaria. De hecho, hay una tendencia errónea por asignar a todos los problemas un nombre clínico, unos síntomas y un tratamiento: es una tendencia que se ve acentuada por el marketing de la industria farmacéutica dirigido a médicos y pacientes. No deja de ser significativo, por ejemplo, que la primera edición del DSM contenía 106 trastornos mentales y que la actual (DSM-5, 2013) recoja 216" (Sandín, 2013). Con cada nueva edición los posibles trastornos mentales siempre aumentan, pero nunca se reducen. No parece razonable pensar que en el plazo de 60 años los trastornos mentales se hayan multiplicado por dos (Ezama, Alonso y Fontanil, 2010). Por ello, hay que estar precavido ante la ampliación de supuestos nuevos diagnósticos clínicos que incorpora el DSM-5: el trastorno disfórico premenstrual, el trastorno de estado de ánimo disruptivo y no regulado, el duelo patológico o el trastorno neurocognitivo leve, por citar algunos de los más llamativos.
En resumen, muchas de las consultas a los psicólogos clínicos hoy no se relacionan con trastornos mentales, sino con situaciones de infelicidad y malestar emocional. Se trata de personas que se sienten sobrepasadas en sus estrategias de afrontamiento para hacer frente a las dificultades cotidianas y que, muy frecuentemente, carecen de una red de apoyo familiar y social sólida. Los psicólogos clínicos tienen que adaptarse a esta nueva realidad, evitar la tendencia a establecer diagnósticos psiquiátricos y desarrollar unas estrategias de intervención, tales como técnicas de consejería (counselling) o de intervención en crisis, que no son exactamente las mismas que han mostrado éxito en el tratamiento de los trastornos mentales propiamente dichos. Este es un reto de futuro importante.
El objetivo de este artículo es hacer un resumen de los cambios más significativos que recoge la última versión del DSM (DSM-5) en la organización de los trastornos y en los diagnósticos específicos, así como hacer una valoración crítica de estos cambios (y, por extensión, del modelo médico de enfermedad aplicado a los trastornos mentales) desde la psicología clínica y proponer nuevas líneas de actuación.
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